เรื่องเล่าจิตวิทยาองค์กร | เรื่องที่ 3

“73 วินาที…ที่โลกต้องจดจำ”

วิศวกรเตือนแล้ว แต่คำเตือนกลับไม่ถึงผู้ตัดสินใจอย่างครบถ้วน

คืนวันที่ 27 มกราคม ค.ศ. 1986

มีการประชุมทางโทรศัพท์ครั้งสำคัญระหว่าง NASA และบริษัทผู้ผลิตจรวดเชื้อเพลิงแข็ง

วิศวกรกลุ่มหนึ่งกำลังพยายามโน้มน้าวผู้บริหารว่า ไม่ควรปล่อยกระสวยอวกาศ Challenger ในสภาพอากาศที่หนาวจัดตามที่คาดการณ์ไว้

พวกเขามีเหตุผลทางวิศวกรรม

มีข้อมูลจากเที่ยวบินก่อนหน้า

และมีความกังวลว่าชิ้นส่วนสำคัญอาจทำงานได้ไม่ดีในอุณหภูมิต่ำ

แต่ในคืนนั้น คำแนะนำของบริษัทที่เดิมเสนอให้เลื่อนการปล่อยยาน กลับถูกเปลี่ยนเป็นให้ดำเนินการได้

เช้าวันรุ่งขึ้น Challenger ทะยานขึ้นสู่ท้องฟ้า

73 วินาทีต่อมา…ยานแตกสลายกลางอากาศ

ลูกเรือทั้ง 7 คนเสียชีวิตจากโศกนาฏกรรมครั้งนั้น

สิ่งที่ทำให้เรื่องนี้สะเทือนใจยิ่งขึ้นคือ ก่อนเกิดเหตุ มีคนพยายามเตือนถึงความเสี่ยงแล้วจริง ๆ

คำถามจึงไม่ใช่แค่ว่า “ยานเสียหายได้อย่างไร?”

แต่คือ…

“ทำไมระบบการตัดสินใจขององค์กร จึงไม่สามารถจัดการกับคำเตือนเหล่านั้นได้?”

---

วิศวกรที่ไม่อยากให้ยานออกเดินทาง

หนึ่งในวิศวกรที่แสดงความกังวลอย่างหนักคือ Roger Boisjoly

เขาทำงานให้ Morton Thiokol บริษัทผู้ผลิตจรวดเชื้อเพลิงแข็งของโครงการกระสวยอวกาศ

ประเด็นสำคัญคือชิ้นส่วนที่เรียกว่า O-ring

มันเป็นวงแหวนยางสำหรับปิดผนึกรอยต่อของจรวดเชื้อเพลิงแข็ง

หากระบบปิดผนึกทำงานผิดพลาด ก๊าซร้อนจัดอาจรั่วผ่านรอยต่อออกมาได้

วิศวกรพบความเสียหายของ O-ring ในเที่ยวบินก่อนหน้า และกังวลว่าอากาศที่หนาวจัดอาจทำให้ระบบปิดผนึกตอบสนองได้ช้าลง

เที่ยวบินก่อนหน้าที่มีอุณหภูมิขณะปล่อยต่ำที่สุดอยู่ที่ประมาณ 53°F หรือ 12°C และพบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบปิดผนึก

แต่การปล่อย Challenger ครั้งใหม่คาดว่าจะเกิดขึ้นในสภาพอากาศที่หนาวกว่านั้นมาก

วิศวกรจึงเสนอไม่ให้ปล่อยยานในอุณหภูมิต่ำกว่า 53°F

ตัวเลขนี้ไม่ใช่การรับประกันว่าอุณหภูมิที่สูงกว่าจะปลอดภัยแน่นอน แต่เป็นขอบเขตจากข้อมูลประสบการณ์การปล่อยยานที่มีอยู่ในขณะนั้น

(Presidential Commission, 1986, Chapter V)

---

การประชุมที่ความเห็นทางวิศวกรรมถูกท้าทาย

คืนวันที่ 27 มกราคม

NASA และ Morton Thiokol หารือกันเรื่องความเสี่ยงจากอุณหภูมิต่ำ

ฝ่ายวิศวกรรมของ Thiokol เสนอให้เลื่อนการปล่อยยาน

แต่ผู้แทนของ NASA ตั้งคำถามอย่างหนักต่อข้อมูลที่ใช้สนับสนุนข้อเสนอนั้น

ฝ่ายบริหาร Thiokol จึงขอเวลาหารือกันภายในบริษัท

ระหว่างการหารือ วิศวกร Roger Boisjoly และ Arnold Thompson ยังคงคัดค้านการปล่อยยาน

แล้วเหตุการณ์หนึ่งก็เกิดขึ้น

Jerald Mason ผู้บริหารของ Thiokol กล่าวต่อ Robert Lund รองประธานฝ่ายวิศวกรรม ให้ถอดหมวกของวิศวกรแล้วสวมหมวกของผู้บริหาร

ใจความของคำพูดนั้นคือ ให้เปลี่ยนมุมมองจากการตัดสินใจเชิงวิศวกรรมไปเป็นการตัดสินใจเชิงบริหาร

นี่ไม่ใช่ประโยคที่ผู้เขียนแต่งขึ้น

แต่เป็นเหตุการณ์ที่ปรากฏในคำให้การต่อคณะกรรมการสอบสวน Challenger

หลังการหารือ ฝ่ายบริหาร Thiokol เปลี่ยนคำแนะนำของบริษัทจากไม่ควรปล่อยยาน เป็นให้ดำเนินการปล่อยยานได้

แม้วิศวกรบางคนยังคงคัดค้าน

(Presidential Commission, 1986, Chapter V)

ลองคิดดูครับ…

ในห้องนั้นมีทั้งความรู้ ประสบการณ์ และคำเตือน

แต่ผลลัพธ์สุดท้ายกลับไม่เป็นไปตามคำแนะนำเริ่มแรกของฝ่ายวิศวกรรม

และการตัดสินใจครั้งนี้กำลังจะกลายเป็นส่วนหนึ่งของโศกนาฏกรรมครั้งสำคัญในประวัติศาสตร์อวกาศ

---

เช้าวันที่ 28 มกราคม 1986

เวลา 11.38 น. ตามเวลาฝั่งตะวันออกของสหรัฐอเมริกา

กระสวยอวกาศ Challenger ออกเดินทางจาก Kennedy Space Center รัฐฟลอริดา

ภารกิจนี้ได้รับความสนใจเป็นพิเศษ เพราะมี Christa McAuliffe ครูชาวอเมริกันที่ได้รับเลือกเข้าร่วมโครงการ Teacher in Space อยู่ในกลุ่มลูกเรือด้วย

ผู้คนกำลังเฝ้าติดตามความก้าวหน้าครั้งสำคัญของการสำรวจอวกาศ

ยานทะยานขึ้นจากฐานปล่อย

ช่วงแรกของการเดินทางดูเหมือนดำเนินไปตามปกติ

แต่หลังปล่อยยานไปประมาณ 73 วินาที เกิดความเสียหายร้ายแรงกับถังเชื้อเพลิงภายนอกและโครงสร้างของยาน

Challenger แตกสลายกลางอากาศ

ลูกเรือทั้ง 7 คนเสียชีวิต

เหตุการณ์นี้สร้างความโศกเศร้าอย่างใหญ่หลวง และนำไปสู่การสอบสวนอย่างละเอียด

(NASA, n.d.; Presidential Commission, 1986, Chapter III)

---

สิ่งที่คณะกรรมการสอบสวนค้นพบ

ภายหลังเหตุการณ์ ประธานาธิบดีสหรัฐอเมริกาแต่งตั้งคณะกรรมการสอบสวนที่รู้จักกันในชื่อ Rogers Commission

คณะกรรมการพบว่าสาเหตุทางกายภาพของอุบัติเหตุเกี่ยวข้องกับความล้มเหลวของระบบปิดผนึกบริเวณรอยต่อด้านท้ายของจรวดเชื้อเพลิงแข็งด้านขวา โดยอุณหภูมิต่ำเป็นปัจจัยสำคัญที่เกี่ยวข้อง

แต่สิ่งที่น่าตกใจไม่แพ้กันคือข้อค้นพบด้านการบริหารจัดการ

คณะกรรมการพบข้อบกพร่องของกระบวนการตัดสินใจ การสื่อสารข้อมูลความเสี่ยงที่ไม่ครบถ้วน และความขัดแย้งระหว่างข้อมูลทางวิศวกรรมกับการตัดสินใจของฝ่ายบริหาร

ที่สำคัญ ผู้มีอำนาจตัดสินใจระดับสูงบางคนไม่ได้รับทราบประวัติปัญหาของ O-ring และการคัดค้านการปล่อยยานของวิศวกรอย่างครบถ้วน

ดังนั้น จึงไม่ถูกต้องที่จะสรุปว่าผู้บริหาร NASA ทุกคนรู้ความเสี่ยงทั้งหมดแล้วตั้งใจเพิกเฉย

ความล้มเหลวครั้งนี้ซับซ้อนกว่านั้น

ข้อมูลสำคัญมีอยู่ แต่ระบบไม่สามารถส่งข้อมูลนั้นไปสู่การตัดสินใจได้อย่างเหมาะสม

(Presidential Commission, 1986, Chapter V)

---

บางครั้งองค์กรไม่ได้ขาดคนเก่ง แต่ขาดระบบที่รับฟังคนเก่ง

เรื่อง Challenger ทำให้ผมนึกถึงสิ่งที่เกิดขึ้นในหลายองค์กร

เคยมีใครสักคนบอกว่า…

“ผมคิดว่าแผนนี้มีความเสี่ยงนะครับ”

แต่ถูกตอบว่า

“อย่าคิดมาก”

หรือมีใครบางคนเสนอว่า

“เราควรตรวจสอบเรื่องนี้อีกครั้ง”

แต่กลับถูกมองว่าเป็นคนทำให้งานล่าช้า

แน่นอนว่าไม่ใช่ทุกคำคัดค้านจะถูกต้อง

และไม่ใช่ทุกคำเตือนจะหมายความว่าอันตรายกำลังจะเกิดขึ้น

แต่หน้าที่ของผู้นำไม่ใช่การเลือกฟังเฉพาะสิ่งที่สอดคล้องกับแผนของตัวเอง

หน้าที่ของผู้นำคือทำให้ข้อเท็จจริงที่สำคัญได้รับการพิจารณา แม้ข้อเท็จจริงนั้นจะทำให้ต้องเปลี่ยนแผนก็ตาม

ในทางจิตวิทยาองค์กร เรื่องนี้เชื่อมโยงกับแนวคิด Employee Voice หรือการแสดงความคิดเห็นของพนักงาน

Morrison (2014) อธิบายว่าการแสดงความเห็นเกี่ยวกับปัญหา ความเสี่ยง และข้อเสนอแนะมีความสำคัญต่อการเรียนรู้และการปรับปรุงองค์กร ขณะที่การไม่พูดอาจทำให้องค์กรสูญเสียข้อมูลที่จำเป็น

เรื่อง Challenger จึงไม่ได้สอนเพียงว่าเราควรกล้าพูด

แต่ยังสอนด้วยว่า…

องค์กรต้องมีระบบที่ทำให้เสียงของคนพูดไปถึงผู้มีอำนาจตัดสินใจ และได้รับการพิจารณาอย่างจริงจัง

---

คำถามที่อยากฝากไว้กับผู้นำทุกคน

ถ้าวันหนึ่งลูกน้องเดินมาบอกคุณว่า

“หัวหน้าครับ ผมไม่เห็นด้วยกับแผนนี้”

คุณจะรู้สึกอย่างไร?

คุณจะมองว่าเขากำลังขัดขวางงาน?

หรือมองว่าเขาอาจมีข้อมูลบางอย่างที่คุณยังไม่รู้?

เพราะบางครั้ง คนที่ขอให้หยุด ไม่ได้ต้องการขัดขวางความสำเร็จ

เขาอาจกำลังพยายามป้องกันความเสียหายที่ทุกคนยังมองไม่เห็น

และบางครั้ง ความเงียบในห้องประชุมก็ไม่ได้หมายความว่าทุกคนเห็นด้วย

มันอาจหมายความว่าคนที่ไม่เห็นด้วยไม่สามารถทำให้เสียงของตัวเองมีผลต่อการตัดสินใจได้

ก่อนจบเรื่องนี้ ผมอยากฝากคำถามหนึ่งข้อ

“ในองค์กรของคุณ ถ้าพนักงานคนหนึ่งเห็นความเสี่ยงที่อาจสร้างความเสียหายร้ายแรง เขามีช่องทางที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผลพอจะทำให้ผู้บริหารรับรู้หรือไม่?”

เพราะเรื่องราวของ Challenger เตือนเราอย่างเจ็บปวดว่า…

“การมีคนที่มองเห็นอันตราย ไม่ได้ช่วยอะไรเลย หากองค์กรไม่สามารถนำคำเตือนของเขาไปใช้ตัดสินใจได้ทันเวลา”

---

💬 คำถามชวนคิด

1. คนที่กล้าคัดค้านในทีมของคุณได้รับการรับฟังอย่างจริงจังหรือไม่?

2. หากผู้บริหารกับผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นขัดแย้งกัน องค์กรใช้หลักฐานและกระบวนการใดตัดสิน?

3. หากพนักงานเตือนความเสี่ยงแล้วหัวหน้าไม่เห็นด้วย ยังมีช่องทางใดให้ตรวจสอบเรื่องนั้นต่อได้?

📚 แหล่งอ้างอิง (APA 7th Edition)

Morrison, E. W. (2014). Employee voice and silence. Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behavior, 1, 173–197. https://doi.org/10.1146/annurev-orgpsych-031413-091328

National Aeronautics and Space Administration. (n.d.). STS-51L. https://www.nasa.gov/mission/sts-51l/

Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident. (1986). Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (Vol. 1, Chapters III & V). https://www.nasa.gov/history/rogersrep/v1ch3.htm

บทที่ 5 ของรายงาน: https://www.nasa.gov/history/rogersrep/v1ch5.htm

หมายเหตุเกี่ยวกับการเรียบเรียง: บทความนี้อ้างอิงเหตุการณ์จากรายงานการสอบสวนของรัฐบาลสหรัฐอเมริกาและ NASA คำพูดภาษาไทยที่ใช้ประกอบการอธิบายเป็นการถ่ายทอดใจความหรือยกตัวอย่างเชิงสมมติ ไม่ใช่คำพูดจริงของบุคคลในเหตุการณ์ เว้นแต่มีการระบุแหล่งที่มาชัดเจน

อ.โอห์ม (ผู้เชี่ยวชาญด้านการบริหารความสัมพันธ์ในองค์กร)

NG Training

#เรื่องเล่าจิตวิทยาองค์กร #NASA #Challenger #Leadership #EmployeeVoice #OrganizationalCulture #Teamwork #ภาวะผู้นำ #จิตวิทยาองค์กร